Nguy cơ vượt dự toán quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Năm 2021, Đồng Nai là một trong những địa phương chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch Covid-19. Tuy nhiên, công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn được đảm bảo khi các cơ sở y tế trong tỉnh sử dụng hết 84,9% quỹ khám chữa bệnh BHYT, gần bằng tỷ lệ chung của cả nước (85%).

Năm 2021, Đồng Nai là một trong những địa phương chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch Covid-19. Tuy nhiên, công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn được đảm bảo khi các cơ sở y tế trong tỉnh sử dụng hết 84,9% quỹ khám chữa bệnh BHYT, gần bằng tỷ lệ chung của cả nước (85%).

Bệnh nhi mắc bệnh nặng điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Ảnh: H.Dung

Từ đầu năm đến nay, tình hình dịch bệnh Covid-19 được kiểm soát tốt. Hoạt động khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế trở về trạng thái bình thường. Nguy cơ vượt dự toán BHYT có khả năng xảy ra.

8 tháng sử dụng hết 67,9% tiền quỹ

Thông tin từ Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, năm 2022, Đồng Nai được Chính phủ giao dự toán khám, chữa bệnh BHYT hơn 2.585 tỷ đồng. Kết quả 8 tháng của năm 2022, các cơ sở y tế trong tỉnh đã sử dụng hơn 2 ngàn tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 67,9%, đứng thứ 7 toàn quốc và cao hơn chi phí bình quân của cả nước (62%).

Trong đó, chi phí tiền thuốc hơn 704 tỷ đồng, chi phí thủ thuật phẫu thuật hơn 389 tỷ đồng, chi phí xét nghiệm hơn 215 tỷ đồng, còn lại là chi phí tiền giường, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, công khám, vận chuyển, máu.

Đáng lưu ý, chi phí bình quân cho mỗi lượt khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú tại các bệnh viện hạng 3 ở Đồng Nai là hơn 282 ngàn đồng/lượt, cao hơn nhiều so với chi phí bình quân của cả nước (hơn 239 ngàn đồng/lượt).

BS Phạm Quốc Đạt, Phó trưởng phòng phụ trách Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho rằng với mức chi như hiện nay, trong khi còn 3 tháng nữa mới kết thúc năm 2022, đại diện BHXH tỉnh dự báo năm 2022, Đồng Nai sẽ vượt dự toán quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

Một vấn đề đáng lưu ý đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh là trong 8 tháng của năm 2022, số chi phí bị phần mềm tự động từ chối thanh toán do cơ sở y tế chưa thực hiện đúng Quyết định 4210/BYT của Bộ Y tế về Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là hơn 887 triệu đồng. Một số lỗi mà các đơn vị gặp phải dẫn đến bị tự động từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như: tính công khám sai, áp mã tiền giường sai, áp mã phẫu thuật thủ thuật sai…

Chấn chỉnh công tác khám, chữa bệnh BHYT

Phó giám đốc phụ trách Sở Y tế Lê Quang Trung cho hay, Sở vừa có văn bản số 6153 nhằm chấn chỉnh công tác khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế thực hiện khám, chữa bệnh BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân và cân đối, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT hiệu quả, hợp lý.

Tập vật lý trị liệu cho bệnh nhân tại Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh. Ảnh: H.Dung

Lãnh đạo Sở Y tế đề nghị các đơn vị tăng cường công tác kiểm tra thủ tục hành chính để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT, sử dụng thẻ BHYT, sử dụng thông tin thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT.

Các đơn vị thực hiện khám, chữa bệnh đảm bảo đúng quy trình khám, chữa bệnh tại Quyết định số 1313 ngày 24-3-2013 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình khám, chữa bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. Thực hiện liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT đúng theo quy định.

Giao trách nhiệm cho Thanh tra Sở Y tế chủ động, phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thực hiện công tác thanh, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các đơn vị. Qua đó xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm về khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28-9-2020 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Về vấn đề này, Phó giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Thị Quy chia sẻ, thời gian gần đây, qua công tác quản lý, giám sát, kiểm tra, thanh tra giải quyết khiếu nại, tố cáo, BHXH Việt Nam đã phát hiện một số cơ sở khám, chữa bệnh không thực hiện đúng quy trình khám, chữa bệnh dẫn đến việc lập hồ sơ khám, chữa bệnh, kê đơn, cấp thuốc khi không có bệnh nhân; thực hiện khám, chữa bệnh khi không có chứng chỉ hành nghề; chưa cập nhật đúng thông tin bác sĩ trên hệ thống thông tin giám định BHYT dẫn đến sai lệch giữa hồ sơ và dữ liệu thống kê thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Ngoài ra, một số cơ sở khám, chữa bệnh còn để xảy ra tình trạng người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT.

Nhằm đảm bảo việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT hiệu quả, tránh tình trạng trục lợi Quỹ BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tiến hành rà soát, thống nhất với các cơ sở khám chữa bệnh danh mục dịch vụ kỹ thuật đủ điều kiện thực hiện tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Những cơ sở nào đủ điều kiện sẽ tiếp tục ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT và ngược lại.

“Các cơ sở cần lưu ý thực hiện tốt các quy định về nhân lực, chứng chỉ hành nghề của bác sĩ. Nếu đơn vị có sự thay đổi về nhân sự cần khẩn trương thông báo với Sở Y tế và BHXH tỉnh để được điều chỉnh phù hợp” - bà Quy nhấn mạnh.

Lãnh đạo BHXH tỉnh đề nghị các cơ sở y tế tránh để xảy ra tình trạng thu dung người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh không đúng quy định. Đồng thời, kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, nhất là số ngày, giường điều trị, không để kéo dài ngày điều trị của bệnh nhân hoặc cho bệnh nhân nhập viện với tình trạng bệnh không cần thiết phải điều trị nội trú.

Kiểm soát thanh toán tiền khám bệnh, tiền giường, dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư 39/2018-TT-BYT, Thông tư 13/2019/TT-BYT. Thường xuyên tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT để phát hiện những bất hợp lý, kịp thời khuyến cáo với cơ sở khám chữa bệnh và định hướng cho công tác giám định, kiểm tra. Quản lý số lượt khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, số bệnh nhân chuyển tuyến. Quản lý về chi phí bình quân khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú như: chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng, lựa chọn, sử dụng thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý trên cơ sở tiết kiệm, hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ.

Hạnh Dung