Gỡ vướng trong thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đang nỗ lực phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trong tỉnh thuyết minh nguyên nhân vượt dự toán năm 2018 cho phù hợp để được BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.

Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đang nỗ lực phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trong tỉnh thuyết minh nguyên nhân vượt dự toán năm 2018 cho phù hợp để được BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.

Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất. Ảnh: H.Dung

Qua đó, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT và các cơ sở KCB.

* Nhiều quy định chưa phù hợp

Phó giám đốc phụ trách Sở Y tế Lê Quang Trung cho biết, năm 2018, việc thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB được thực hiện theo dự toán hằng năm. Đến nay, BHXH Việt Nam không đồng ý thanh toán số tiền hơn 65,6 tỷ đồng vượt dự toán của các cơ sở KCB trong tỉnh do thuyết minh nguyên nhân vượt dự toán không phù hợp. Điều này khiến các cơ sở y tế gặp ít nhiều khó khăn.

3 đơn vị không được thanh toán số tiền lớn nhất là Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (hơn 51 tỷ đồng), Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất (hơn 7,4 tỷ đồng) và Trung tâm Y tế H.Trảng Bom (hơn 189 triệu đồng).

Từ ngày 1-12-2018 trở về sau, việc thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB được thực hiện theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Việc tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB theo công thức được quy định sẵn.

Tuy nhiên, khi áp dụng công thức này vào thực tế thì tổng mức thanh toán lại thấp hơn chi phí đề nghị thanh toán. Từ đó dẫn đến cơ sở KCB bị vượt tổng mức thanh toán, năm sau vượt nhiều hơn năm trước. BHXH Việt Nam không đồng ý thanh toán phần chi phí vượt tổng mức thanh toán cho các cơ sở KCB BHYT.

Ngoài ra, cơ quan BHXH dựa vào việc sai lỗi thông tin hành chính như: giới tính, ngày, tháng, năm sinh… của bệnh nhân để từ chối thanh toán cả đợt điều trị. Hiện có nhiều dịch vụ kỹ thuật thực hiện cho người lớn nhưng chỉ có trong danh mục chuyên khoa nhi. BHXH không đồng ý thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật có mã chuyên khoa nhi khi thực hiện cho người lớn. Trong khi thực tế người lớn đều được thực hiện kỹ thuật này.

Tại Đồng Nai, do thiếu nguồn nhân lực bác sĩ đa khoa nên nhiều trung tâm y tế đã điều động bác sĩ dự phòng về công tác tại các trạm y tế. Tuy nhiên, do Bộ Y tế chưa quy định mã bệnh thông thường được KCB đối với bác sĩ dự phòng nên BHXH chưa có cơ sở để ký hợp đồng KCB BHYT với các trạm y tế này mặc dù bác sĩ dự phòng đã có chứng chỉ hành nghề. Phạm vi hoạt động chuyên môn của họ được quy định là phát hiện và xử trí các bệnh thông thường, xử trí ban đầu một số trường hợp cấp cứu tại cộng đồng.

* Cùng phối hợp giải quyết khó khăn

Theo Phó giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Thị Quy, thời gian qua, BHXH tỉnh đã nỗ lực cùng các cơ sở y tế trong tỉnh thuyết minh nguyên nhân vượt dự toán BHYT năm 2018 với BHXH Việt Nam. Kết quả, BHXH Việt Nam đã đồng ý thanh toán hơn 200 tỷ đồng vượt dự toán, còn hơn 65 tỷ đồng không đồng ý thanh toán do thuyết minh chưa phù hợp. BHXH tỉnh sẽ tiếp tục phối hợp với các cơ sở y tế để tháo gỡ vấn đề này.

“Với các lỗi thông tin hành chính, BHXH tỉnh đã nhắc nhở các cơ sở y tế nhiều lần, nếu phát hiện sai thông tin hành chính của bệnh nhân cần báo ngay với BHXH tỉnh để được điều chỉnh kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân và cơ sở y tế. Bên cạnh đó, các cơ sở y tế cũng cần thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB BHYT, tránh trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT” - bà Nguyễn Thị Quy nhấn mạnh.

Tại hội nghị giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT do BHXH Việt Nam tổ chức mới đây, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, đến thời điểm này, tổng chi phí KCB BHYT vượt trần thanh toán, vượt dự toán hoặc do một số nguyên nhân khác chưa được quyết toán tại 28 tỉnh, thành trong cả nước là hơn 1,6 ngàn tỷ đồng.

BHXH Việt Nam đang tiếp tục hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ về giám định BHYT, thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, tạm ứng thanh quyết toán chi phí KCB. Đồng thời, ứng dụng triệt để công nghệ thông tin để đảm bảo thực hiện minh bạch, hiệu quả, tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB BHYT, hạn chế tối đa chồng chéo trong khâu giám định, kiểm tra, kiểm toán.

Đối với những bất cập về việc xác định tổng mức thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018 của Chính phủ, vừa qua Bộ Y tế đã có tờ trình lên Chính phủ kiến nghị đưa nội dung thanh quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2021 vào dự thảo nghị quyết của Chính phủ. Theo đó, việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện sau khi cơ quan BHXH giám định, thẩm tra và quyết toán theo quy định tại Khoản 2, Điều 32 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung; không áp dụng tổng mức thanh toán quy định tại các khoản 4, 5, 6 Điều 24 Nghị định số 146/2018 của Chính phủ.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB tổng hợp, chuẩn hóa, hoàn thiện số liệu chi phí đưa vào quyết toán năm 2021 (bao gồm số phát sinh trong năm 2021 và trước năm 2021); thực hiện xác định tạm thời tổng mức thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Công văn số 3144/BYT-BH ngày 22-4-2021. BHXH Việt Nam sẽ chỉ đạo, hướng dẫn khi có quyết định của cấp thẩm quyền về phương thức quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2021.

Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh khẳng định, về nhóm khó khăn vướng mắc do phát sinh trong triển khai phối hợp thực hiện chính sách, BHXH Việt Nam sẽ sớm giải quyết. BHXH Việt Nam sẵn sàng cùng ngành Y tế làm rõ các vướng mắc, cùng nhau xử lý dứt điểm.

Hạnh Dung