Bài 2: Lợi dụng 'kẽ hở' của pháp luật để trục lợi

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, từ khi thực hiện thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) tuyến huyện cũng là lúc các biểu hiện trục lợi chính sách BHYT có chiều hướng gia tăng. Nguyên nhân là do các bệnh nhân lợi dụng "kẽ hở" của Luật BHYT bổ sung, sửa đổi năm 2014 để trục lợi.

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, từ khi thực hiện thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) tuyến huyện cũng là lúc các biểu hiện trục lợi chính sách BHYT có chiều hướng gia tăng. Nguyên nhân là do các bệnh nhân lợi dụng “kẽ hở” của Luật BHYT bổ sung, sửa đổi năm 2014 để trục lợi.

Lợi dụng chính sách thông tuyến huyện khám bảo hiểm y tế nên có người đi khám nhiều cơ sở y tế trong một ngày. Trong ảnh: Người dân khám bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế H.Trảng Bom. Ảnh minh họa: P.Liễu

[links()]* “Bắt mạch” trục lợi BHYT

Nhiều năm làm công tác giám định BHYT tại một số bệnh viện, bà Trần Thị Thu Thủy, giám định viên của BHXH tỉnh cho biết, lợi dụng Luật BHYT bổ sung, sửa đổi năm 2014 không quy định số lượt khám bệnh mỗi ngày, lại cho phép người tham gia BHYT được khám bệnh thông tuyến huyện không cần có giấy chuyển viện, nên một số người đã “lách luật” để đi khám 30-40 lượt/tháng nhưng vẫn được BHYT chi trả vì không bị trùng ngày, trùng khoa, trùng bệnh viện.

“Chuyên nghiệp hơn, một số người còn tính toán khoản viện phí sao cho luôn thấp hơn mức 15% mức lương cơ bản (tương đương với 223 ngàn đồng/lần khám) để không phải thanh toán khoản đồng chi trả. Nếu số tiền cao hơn, họ sẵn sàng quay lại “yêu cầu” bác sĩ in lại toa, bớt đi vài viên thuốc để khoản chi nằm trong ngưỡng... miễn phí” - bà Thủy cho biết.

Mặc dù, trong thời gian qua, các cơ sở khám chữa bệnh đã triển khai phần mềm giám định BHYT để kiểm soát việc đăng ký khám chữa bệnh BHYT, tuy nhiên vẫn còn một số người đi khám bệnh BHYT và lấy thuốc tại nhiều cơ sở y tế trong một ngày nhưng không được phát hiện kịp thời.

Lý giải thực trạng này, BS Đào Tấn Hiệp, Trưởng khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai cho biết, bệnh viện có nhiều cách kiểm tra để chống trùng ngày khám bệnh. Tuy nhiên do mỗi ngày bệnh viện có từ 3-5 ngàn người đến khám ngoại trú nên có một số trường hợp nhân viên tiếp nhận đăng ký khám, chữa bệnh đã thiếu kiểm tra lịch sử khám bệnh của bệnh nhân hoặc đợi đến cuối ngày mới đưa thông tin lên hệ thống BHXH, dẫn đến không phát hiện được tình trạng khám trùng, trong khi đó bệnh nhân đã nhận thuốc xong.

Cũng theo BS Hiệp, một số trường hợp bệnh nhân lấy lý do mệt bất thường nên mới đi tái khám sớm hơn lịch hẹn, nhân viên y tế bệnh viện vẫn phải giải quyết. Nếu không bệnh nhân phản ứng rất dữ dội.

* Thường xuyên khám bệnh chỉ để... lấy thuốc?

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành cho rằng, mục đích tốt đẹp của chính sách BHYT là hỗ trợ người bệnh, chia sẻ khó khăn với người bệnh nghèo và không hạn chế mức chi trả nếu thực sự có bệnh. Tuy nhiên, với những trường hợp thường xuyên đi khám ngoài mục đích điều trị bệnh thì đó là trục lợi.

Thuốc là con dao hai lưỡi, có thể chữa khỏi bệnh nhưng cũng có thể gây tác dụng phụ, thậm chí tử vong nếu uống không đúng theo chỉ định của bác sĩ, uống quá liều

Một số trường hợp, người bệnh mua một thẻ BHYT chỉ với giá 804 ngàn đồng/năm nhưng quỹ BHYT phải chi trả gấp nhiều lần mệnh giá mua thẻ. Đơn cử trường hợp bệnh nhân L.T.N.L. (ngụ xã Bình An, H.Long Thành) với 155 lượt khám bệnh trong năm 2019, tổng số tiền quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân lên đến 195 triệu đồng, bình quân mỗi tháng bệnh nhân “tiêu tốn” của quỹ BHYT là 16,3 triệu đồng. Tương tự, bệnh nhân Đ.T.P. (ngụ P.Quang Vinh, TP.Biên Hòa) khám bệnh 162 lần/năm, BHYT chi trả trung bình hơn 10 triệu đồng/tháng.

Theo BHXH tỉnh, chỉ tính riêng năm 2019,  số tiền quỹ BHYT tỉnh đã chi trả chỉ riêng với 10 “siêu bệnh nhân” có số lượt khám bệnh “khủng” ở Đồng Nai đã lên tới gần 1,2 tỷ đồng. Điều đáng nói, các trường hợp này không phải là bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo hay phải trải qua đại phẫu thuật, mà đó chỉ là tiền khám bệnh ngoại trú, lấy thuốc và làm các dịch vụ xét nghiệm, chiếu chụp.

Đối với những trường hợp mỗi năm đi khám bệnh hàng trăm lượt, lãnh về hàng ngàn viên thuốc mà cơ quan BHXH đã phát hiện, theo dược sĩ Nguyễn Duy Văn, Trưởng phòng Nghiệp vụ dược (Sở Y tế), bệnh nhân không thể uống hết bằng ấy thuốc vì tác hại khôn lường.

Như trường hợp ông L.M.H. (66 tuổi, ngụ xã Xuân Hưng, H.Xuân Lộc), người được BHXH Việt Nam “phong” là người đi khám bệnh BHYT nhiều nhất cả nước vào năm 2019 với 475 lượt/năm, có những đợt, mỗi ngày ông uống 3 lần, mỗi lần 14 viên, tổng cộng là 42 viên thuốc. Ông H. mắc các bệnh mạn tính như: đái tháo đường, phổi tắc nghẽn mạn tính, thoái hóa khớp gối, ngực lõm, cườm mắt...

Từ phân tích các toa thuốc của ông H., dược sĩ Văn cho rằng, do ông đi khám ở nhiều nơi khác nhau nên có các toa thuốc khác nhau. Việc uống cùng lúc nhiều loại thuốc trị nhiều bệnh khác nhau chắc chắn sẽ xảy ra tình trạng xung đột dược tính và hóa tính. Bởi một số loại thuốc không thể uống cùng lúc với nhau, không những không khỏi bệnh mà còn tạo ra những độc tố cực kỳ nguy hiểm. Chưa kể việc uống nhiều loại thuốc có cùng thành phần hoạt chất sẽ dẫn đến tình trạng tăng liều, gây xơ gan, ngộ độc thuốc, thậm chí sốc thuốc dẫn đến tử vong.

Thậm chí cũng có tình trạng người đi khám BHYT lấy thuốc về để bán lại. Một nhân viên của một nhà thuốc lớn trên đường Đồng Khởi (TP.Biên Hòa) cho biết, một số người sau khi khám BHYT ở các bệnh viện, phòng khám thường ghé nhà thuốc để bán thuốc BHYT hoặc đổi thuốc lấy thực phẩm chức năng, sữa hoặc dụng cụ y tế về dùng.  Theo nhân viên này chỉ một số loại thuốc tim mạch, tiểu đường, suyễn là mua được bằng 40-50% giá thực; còn các loại khác, thu vào chỉ được khoảng 20-30% mức giá.

Phương Liễu

Bài 3: Cần sự vào cuộc của các ngành chức năng