Phòng khám đa khoa tư nhân: Sẽ không khám bảo hiểm y tế cho các trường hợp trái tuyến

Theo quy định mới, tại các phòng khám đa khoa tư nhân (ĐKTN) sẽ không khám bảo hiểm y tế (BHYT) cho các trường hợp chuyển tuyến, vượt tuyến, trái tuyến...

Theo quy định mới, tại các phòng khám đa khoa tư nhân (ĐKTN) sẽ không khám bảo hiểm y tế (BHYT) cho các trường hợp chuyển tuyến, vượt tuyến, trái tuyến...

Đó là nội dung được quy định tại Điểm 1, Mục 2 của Văn bản số 245/BHXH-CSYT (Văn bản 245) ngày 18-1-2012 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức khám chữa bệnh (KCB). Theo đó, các cơ quan BHXH chỉ thực hiện ký kết hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT của số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám ĐKTN. Tại các cơ sở y tế này không tổ chức KCB BHYT đối với các trường hợp chuyển tuyến (đa tuyến đến), kể cả KCB vượt tuyến, trái tuyến.

* Khó khăn cho người tham gia BHYT

Ngày 2-2-2012, BHXH tỉnh Đồng Nai ban hành văn bản số 39/BHXH-GĐBHYT hướng dẫn các cơ sở y tế trên địa bàn triển khai quy định nói trên của BHXH Việt Nam. Do vậy, một số phòng khám ĐKTN trên địa bàn TP.Biên Hòa đã dán thông báo sẽ không KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến khiến nhiều người dân ngỡ ngàng vì theo quy định của Luật BHYT, người có thẻ BHYT được khám BHYT trái tuyến, vượt tuyến tại cơ sở KCB và chỉ đóng tiền phần chênh lệch theo quy định, chi phí còn lại BHXH sẽ thanh toán trực tiếp với cơ sở y tế (không phân biệt cơ sở y tế công lập hay ngoài công lập).

Đăng ký KCB BHYT tại Phòng khám đa khoa Ái Nghĩa.

Thế nhưng, theo Văn bản số 245 của BHXH Việt Nam, các trường hợp có thẻ BHYT sẽ không được giải quyết BHYT khi KCB trái tuyến, vượt tuyến tại các phòng khám ĐKTN. Các trường hợp này phải tự chi trả 100% chi phí KCB,  nếu muốn được giải quyết chế độ BHYT thì phải lấy hóa đơn, chứng từ về cơ quan bảo hiểm thanh toán lại theo quy định. Do đó sẽ gây không ít khó khăn mà còn ảnh hưởng đến quyền KCB của người có thẻ BHYT.

* Các phòng khám tư xin điều chỉnh

Hiện nay, tại nhiều phòng khám ĐKTN ở TP.Biên Hòa, số lượng KCB BHYT trái tuyến đông hơn số thẻ đăng ký KCB ban đầu. Tại Phòng khám ĐK Tam Đức (phường Tân Hiệp), năm 2011 có 12.300 lượt người đến KCB BHYT; trong khi phòng khám này chỉ có hơn 1.700 thẻ đăng ký KCB ban đầu (trong đó có 700 thẻ không tham gia KCB trong năm). Tại Phòng khám ĐK Ái Nghĩa (phường Tân Hiệp), trung bình mỗi ngày KCB BHYT cho 200-250 bệnh nhân; trong đó có 70% có thẻ BHYT nhưng có đến 60% KCB BHYT trái tuyến.

Bác sĩ Bùi Văn Xờ, Chủ tịch Chi hội các cơ sở y tế ngoài công lập tỉnh cho biết, khi nhận được văn bản số 39 của BHXH tỉnh, các phòng khám ĐKTN trên địa bàn đã có văn bản xin điều chỉnh thực hiện quy định này. Bởi lẽ, căn cứ Luật BHYT, Luật KCB Thông tư số 10/2009/ TT-BYT ngày 14-8-2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT thì quy định trên không phù hợp. Theo đó, bệnh nhân bị cắt mất quyền được KCB tại những cơ sở y tế có chất lượng phù hợp với điều kiện thực tế của họ.

Ngoài ra, nếu áp dụng quy định mới, số lượng người có thẻ BHYT đến khám tại các phòng khám ĐKTN sẽ giảm đáng kể. Các phòng khám ĐKTN cũng gặp nhiều khó khăn khi phải từ chối người bệnh đến KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến. Trong khi các phòng khám ĐKTN đang phục vụ cho số lượng lớn bệnh nhân, góp phần giảm tải đáng kể cho các bệnh viện lớn.

* Vẫn triển khai thực hiện

Ông Đồng Văn Mai, Phó giám đốc BHXH tỉnh cho biết, BHXH tỉnh phải chấp hành triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo của BHXH Việt Nam trong tháng 2 này.

Cũng theo ông Đồng Văn Mai, khó khăn của các phòng khám ĐKTN có thể tháo gỡ được. Trong Văn bản số 245 của BHXH Việt Nam cũng có quy định thực hiện chuyển đổi thẻ đăng ký KCB ban đầu từ tuyến tỉnh về y tế cơ sở, giảm tối thiểu 50% đối tượng đăng ký ban đầu tại tuyến tỉnh trong năm 2012. Do đó, BHXH tỉnh sẽ phân bổ số thẻ về các cơ sở y tế khác, trong đó có cả phòng khám ĐKTN để tránh trường hợp khám trái tuyến, vượt tuyến.

Về quyền lợi của người tham gia BHYT khi thực hiện theo quy định mới cũng có ảnh hưởng nhưng không nhiều vì quy định trên chỉ áp dụng cho các phòng khám ĐKTN. Các cơ sở y tế công lập vẫn giải quyết KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến. Nếu muốn KCB tại phòng khám ĐKTN nào , người tham gia BHYT có thể xin chuyển đăng ký KCB ban đầu về các phòng khám ĐKTN đó. Nếu KCB trái tuyến tại các phòng khám ĐKTN thì phải lấy hóa đơn, chứng từ để cơ quan BHXH thanh toán lại.

Thực tế, khi Luật BHYT cho phép KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến đã tạo thuận lợi, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi KCB và nhận được sự hưởng ứng của nhân dân. Việc không cho phép các phòng khám ĐKTN giải quyết BHYT đối với các trường hợp chuyển tuyến, vượt tuyến, trái tuyến sẽ ít nhiều gây khó khăn cho người tham gia BHYT; đồng thời cũng giảm tính cạnh tranh của các phòng khám ĐKTN trong KCB cho người có thẻ BHYT. Do đó, theo Chi hội các cơ sở y tế ngoài công lập tỉnh, các ngành chức năng cần xem xét lại để có điều chỉnh cho phù hợp. 

            Ngọc Thư