Hiểu đúng quy định khám, chữa bệnh trái tuyến

Từ ngày 1-7, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) có thêm quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế, theo hướng tăng mức hưởng, mở rộng phạm vi chi trả.

Bác sĩ Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai khám bệnh  cho bệnh nhân. Ảnh: Hạnh Dung

Một trong những chính sách đáng chú ý là quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi người dân tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở thuộc diện quy định. Trường hợp chi phí một lần khám chữa bệnh (KCB) thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng, được hưởng 100% chi phí. Tuy nhiên, cả 2 chính sách này đều có điều kiện áp dụng cụ thể, người dân cần hiểu đúng để bảo đảm quyền lợi.

Trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng

Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1-7-2026, người có thẻ BHYT tự đi KCB ngoại trú tại một số cơ sở thuộc diện quy định được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng. Cụ thể gồm: cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm và một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trước đây được xác định là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương hoặc tương đương.

Điểm cần lưu ý là quy định xác định mức thanh toán 50% mức hưởng, không phải 50% tổng chi phí KCB trong mọi trường hợp. Theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, nếu tổng chi phí KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở, số tiền quỹ BHYT thanh toán được tính theo công thức: chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng × mức hưởng của đối tượng × 50%.

Ví dụ, một người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí KCB, có tổng chi phí khám ngoại trú trái tuyến là 1 triệu đồng tại cơ sở thuộc diện áp dụng quy định. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 500 ngàn đồng, người bệnh tự chi trả 500 ngàn đồng.  Trường hợp người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, với tổng chi phí 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán 400 ngàn đồng, người bệnh tự chi trả 600 ngàn đồng. Như vậy, cùng một khoản chi phí KCB, số tiền quỹ BHYT thanh toán có thể khác nhau tùy theo mức hưởng của người tham gia BHYT.

Ông Ngô Kim Khôi (ở phường Tam Hiệp) cho biết: Khi đi khám tại Bệnh viện Bình Dân, ông được quỹ BHYT chi trả 50% theo quy định. Theo ông Khôi, việc có thêm quy định về thanh toán khi khám ngoại trú trái tuyến giúp người tham gia BHYT có thêm thông tin để chủ động hơn khi chọn cơ sở KCB.

Tuy nhiên, người dân cần lưu ý không phải mọi trường hợp khám ngoại trú trái tuyến đều được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Cần hiểu đúng quyền lợi

Mới đây, đi khám tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, chị Nguyễn Thị Hạnh (ở phường Dầu Giây) khá bất ngờ vì không phải trả tiền. Chị Hạnh cho biết: Tháng 4-2026, khi khám bệnh viêm họng tại đây tôi phải trả hơn 100 ngàn đồng nhưng giờ chi phí không đồng nên thấy rất vui. “Tôi không nắm rõ cách BHYT chi trả, nhưng thấy rõ quyền lợi của người tham gia được tăng lên, giúp chia sẻ chi phí, nhất là với những người có hoàn cảnh khó khăn” - chị Hạnh bày tỏ.

Theo Phó Giám đốc BHXH Đồng Nai Nguyễn Thị Quy, có 3 mức hưởng BHYT gồm: 100%, 95% và 80% tùy theo từng nhóm đối tượng. Năm 2026, theo quy định 11 nhóm đối tượng (quy định tại điểm a, khoản 1, Điều 22 Luật BHYT năm 2024) được BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi.

Để biết cơ sở KCB thuộc cấp chuyên môn nào, được xếp bao nhiêu điểm và trường hợp bệnh, nhóm bệnh có thuộc diện được  quỹ BHYT thanh toán hay không, người dân có thể tra cứu trên trang thông tin của Cục Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), website của sở y tế địa phương hoặc website của bệnh viện.

Ngoài 11 nhóm theo quy định, các nhóm tham gia BHYT khác chỉ được hưởng mức 80%-95% chi phí KCB. Tuy nhiên, các nhóm này vẫn được hưởng mức 100% chi phí KCB trong 3 trường hợp: chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở; KCB tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu; người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Về trường hợp người tham gia BHYT được hưởng mức 100% chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở, bà Nguyễn Thị Quy phân tích: Từ ngày 1-7, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng. Như vậy, 15% mức lương cơ sở tương đương 379.500 đồng. Theo quy định, nếu người tham gia BHYT khám đúng tuyến, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí của lần khám đó tại các cơ sở KCB thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, khi tổng chi phí của một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Tuy nhiên, cần phân biệt rõ quy định này với trường hợp khám ngoại trú trái tuyến được thanh toán 50% mức hưởng. 2 trường hợp có cách xác định quyền lợi khác nhau.

Đối với khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở thuộc diện được thanh toán 50%, nếu tổng chi phí KCB thấp hơn 379.500 đồng, quỹ BHYT thanh toán 50% tổng chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng. Nếu tổng chi phí từ 379.500 đồng trở lên, quỹ BHYT thanh toán theo công thức: chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng × mức hưởng của người tham gia BHYT × 50%.

Vì vậy, người dân cần xác định đúng trường hợp của mình khi đi khám để biết mức chi trả của quỹ BHYT. Không nên hiểu rằng mọi trường hợp có chi phí khám dưới 379.500 đồng đều được quỹ BHYT thanh toán 100%, bởi quyền lợi còn phụ thuộc vào trường hợp KCB và điều kiện áp dụng theo quy định.

Khi sử dụng thẻ BHYT, người dân cần chú ý đến mức hưởng của mình, cơ sở KCB và trường hợp KCB cụ thể. Với khám ngoại trú trái tuyến, cần kiểm tra cơ sở KCB có thuộc nhóm được áp dụng mức thanh toán 50% mức hưởng hay không. Với trường hợp khám đúng tuyến, cần lưu ý ngưỡng chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở để bảo đảm quyền lợi BHYT theo quy định.

Kim Liễu