Lợi ích của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Từ ngày 1- 5- 2007, Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) sẽ thực hiện theo quy định tại Thông tư 06/ 2007/ TTLT- BYT- BTC của Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành ngày 30- 3- 2007 và văn bản số 1302/ BHXH-TN ngày 20- 4- 2007, của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn triển khai tổ chức thực hiện loại hình bảo hiểm y tế này. Để giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về Thông tư 06, quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYTTN, phóng viên báo Đồng Nai đã có cuộc trao đổi với ông PHẠM MINH THÀNH, Phó giám đốc BHXH tỉnh về nội dung nói trên.

Ông Phạm Minh Thành

* PV: Thưa ông, so với trước đây thì Thông tư 06/2007/ TTLT - BYT - BTC hướng dẫn việc thực hiện BHYTTN có gì mới, đối tượng để được tham gia BHYTTN gồm những ai và điều kiện để được tham gia BHYTTN như thế nào?

- Ông Phạm Minh Thành (P.M.T): Thông tư 06/ 2007/ TTLT- BYT- BTC ngày 30- 3- 2007 của Bộ Ytế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc thực hiện BHYTTN có nhiều điểm mới có lợi cho người tham gia BHYTTN, nhưng về điều kiện tham gia cũng có phần chặt chẽ hơn. Trong đó có 3 nhóm đối tượng được tham gia BHYTTN, gồm: thành viên hộ gia đình, học sinh - sinh viên (HSSV) và cán bộ dân số - gia đình trẻ em xã, phường, thị trấn (trước đây có thêm Hội, đoàn thể...).

Theo đó, nhóm thành viên hộ gia đình được triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn. Trường hợp nếu tham gia BHYTTN lần đầu, hay tham gia trở lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì, thì cũng phải có đủ 2 điều kiện sau đây:

- Phải có 100% thành viên có tên trong sổ hộ khẩu gia đình, tham gia BHYTTN (trừ người tham gia BHYT bắt buộc, BHYT theo các nhóm đối tượng khác, trẻ em dưới 6 tuổi). Nếu là người không có tên trong sổ hộ khẩu gia đình, nhưng có đăng ký tạm trú từ 1 năm trở lên và cùng sống trong hộ gia đình, thì được tham gia BHYTTN cùng gia đình đó. Mặt khác, nếu người có tên trong sổ hộ khẩu, nhưng đi làm ăn xa, có đăng ký tạm trú tại nơi làm ăn, sẽ không tính là thành viên trong hộ ở đợt tham gia đó.

- Ngoài ra, mỗi đợt phát hành phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong xã, phường, thị trấn tham gia.

Mặt khác, khi hộ gia đình đã có đủ 2 điều kiện trên, chủ hộ phải photocpy và xuất trình sổ hộ khẩu gốc, các giấy tờ tạm trú, cùng tờ khai các thành viên trong hộ, sau đó nộp cho đại lý thu BHYTTN của xã. Ngoài ra, các hộ gia đình đã tham gia BHYTTN, muốn tham gia chu kỳ tiếp theo, khi thẻ BHYT gần hết hạn (ít nhất là 10 ngày), phải tiếp tục đóng tiền để được cấp thẻ có giá trị sử dụng liên tục. Tuy nhiên, trong trường hợp này vẫn phải đủ 100% thành viên hộ gia đình tham gia, nhưng không cần phải có đủ 10% số hộ trong xã, phường, thị trấn.

Nhóm đối tượng thứ 2, là HSSV nếu tham gia BHYTTN, thì phải có ít nhất 10% số HSSV của trường tham gia.

Ngoài ra, nhóm đối tượng thứ 3, là cán bộ dân số gia đình và trẻ em cấp phường, xã, thị trấn, sẽ được ủy ban dân số gia đình và trẻ em cấp huyện lập danh sách để đăng ký tham gia.

* PV: Vậy khung mức đóng BHYTTN được quy định ra sao? Mức đóng giữa nông thôn và thành thị có khác nhau và thời gian được cấp thẻ như thế nào?

- Ông P.M.T: Về khung mức đóng của thành viên hộ gia đình, đuợc quy định như sau: Khu vực thành thị (bao gồm các phường của TP. Biên Hòa, thị xã Long Khánh, thị trấn các huyện), mức đóng 320.000 đ/người/năm. Ở nông thôn là 240.000đ/người/năm. Tuy nhiên, nếu trong một hộ gia đình có nhiều thành viên tham gia BHYTTN thì người thứ 3 sẽ được giảm 10% và từ thành viên thứ 4 trở đi mỗi thành viên sẽ được giảm 20% số tiền phải đóng. Đối với học HSSV thành thị ở Đồng Nai là 80.000đ/người/ năm và ở nông thôn là 60.000 đ/ người/ năm. Riêng cán bộ Dân số - gia đình và Trẻ em là 100.000đ/người/năm. Ngoài ra, những người tham gia BHYTTN lần đầu hoặc tham gia lại sau thời gian gián đọan, thì được cấp thẻ BHYTTN và có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng tiền cho cơ quan BHXH..

* PV: Thưa ông! Theo Thông tư 06 thì quyền lợi của người tham gia BHYTTN đựơc quy định ra sao? Người bị bệnh nặng phải điều trị bằng kỹ thuật y tế cao, mức thanh toán sẽ là bao nhiêu?

- Ông P.M.T: Về quyền lợi, người tham gia BHYTTN khi khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú được thanh toán 100% khi có chi phí dưới 100.000đ/đợt, được thanh toán 80% khi chi phí từ 100.000 đ trở lên, phần còn lại người bệnh tự thanh toán.

Khi KCB nội trú, người bệnh được thanh toán 80% chi phí, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

Ngoài ra, khi sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn, người có tham gia BHYTTN liên tục từ 6 tháng trở lên, tính từ ngày đóng tiền cho cơ quan BHXH (sau 5 tháng tính từ thời hạn sử dụng ghi trên thẻ, mà nguời đó tham gia lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn) thì được cơ quan BHXH thanh toán 80% chi phí, nhưng không quá 20 triệu đồng/ lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán.

Người tham gia BHYTTN có thời gian tham gia liên tục, thì sau 270 ngày kể từ ngày đóng phí cho BHXH (sau 8 tháng tính từ thời hạn sử dụng ghi trên thẻ) được hưởng các quyền lợi chăm sóc thai sản, sinh đẻ.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYTTN có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng (tính trên thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT), từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bô Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam, thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các loại thuốc này.

Ngoài ra, nếu KCB theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT hay KCB ở nước ngoài, thì được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí thực tế khi chi phí đó dưới 100.000 đ; thanh tóan 80 % chi phí thực tế nếu chi phí từ 100.000đ trở lên, nhưng không vượt quá quy định của Liên bộ.

Riêng HSSV, ngoài các quyền lợi trên, còn được huởng quyền lợi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học, trường hợp tử vong được trợ cấp 1 triệu đồng.

Điểm đáng lưu ý là tổ chức thực hiện BHYTTN đối với nhóm thành viên hộ gia đình, mỗi năm chỉ triển khai tối đa 3 đợt/ địa bàn, mỗi đợt cách nhau 4 háng. Nhóm HSSV, mỗi năm thực hiện tối đa 2 đợt vào đầu mỗi học kỳ của năm học hoặc toàn khóa học. Ngoài ra, khỏang thời gian chờ giữa 2 đợt sẽ không thu phí phát hành thẻ BHYT bổ sung cho bất kỳ một truờng hợp nào.

* PV: Xin cảm ơn ông.

Hương Li (thực hiện)