Các cơ sở y tế ở Đồng Nai kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Trong 9 tháng năm 2026, thành phố Đồng Nai đã thực hiện giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) cho hơn 8,1 triệu lượt người, với tổng số tiền hơn 4,1 ngàn tỷ đồng.

So với cùng kỳ năm ngoái, số lượt người tăng 5,4%, số tiền tăng 10,4%. Tỷ lệ sử dụng dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao đạt 85,4% dự toán cả năm 2026.

Tăng cường giám sát, kiểm soát từ cơ sở

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Ảnh: Hạnh Dung

Số liệu cho thấy nhu cầu KCB BHYT tiếp tục gia tăng, đặt ra yêu cầu các cơ sở y tế phải quản lý chặt chẽ chi phí, nhất là việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật và sử dụng vật tư y tế. Kiểm soát chi không chỉ nhằm hạn chế những khoản chi chưa hợp lý mà còn góp phần sử dụng hiệu quả nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, công tác này được xác định là nhiệm vụ quan trọng bởi đây là bệnh viện tuyến cuối của thành phố, có quy mô lớn trong khu vực và sử dụng nguồn kinh phí từ quỹ BHYT rất lớn.

Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Cao Minh, Phó Giám đốc phụ trách Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai cho biết: Bệnh viện thường xuyên chỉ đạo, nhắc nhở đội ngũ cán bộ, bác sĩ, nhân viên cập nhật, liên thông dữ liệu KCB BHYT lên hệ thống đúng thời gian quy định; thực hiện chỉ định cận lâm sàng, nhập viện phù hợp với quy định chuyên môn. Bệnh viện đã thành lập Tổ Kiểm soát chi phí KCB BHYT do một phó giám đốc làm tổ trưởng, với sự tham gia của các bộ phận kế toán, kế hoạch tổng hợp, khoa dược và các khoa lâm sàng... Tổ có nhiệm vụ theo dõi, phát hiện và cảnh báo những trường hợp chi phí tăng bất thường để bệnh viện kịp thời rà soát, chấn chỉnh.

Từ ngày 1-7-2026, quy định khám thông tuyến khiến số lượng bệnh nhân KCB ngoại trú bằng BHYT tại bệnh viện tăng cao, tạo thêm áp lực trong quản lý chi phí. Trước thực tế này, bệnh viện tăng cường rà soát việc kê đơn thuốc, sử dụng vật tư y tế và chỉ định điều trị.

Đối với thuốc, bệnh viện phân loại theo mức chi phí và tính thiết yếu, từ đó tổ chức bình toa thuốc ngoại trú nhằm phát hiện, loại bỏ những chỉ định thuốc không cần thiết, bảo đảm việc sử dụng thuốc phù hợp với tình trạng bệnh và yêu cầu điều trị.

Với bệnh nhân điều trị nội trú, hoạt động bình bệnh án được thực hiện hằng tuần, hằng tháng và hằng quý. Qua đó, bệnh viện rà soát chi phí ngày giường, thuốc và vật tư tiêu hao, đánh giá mức độ cần thiết của các chỉ định có chi phí cao, lựa chọn phương án phù hợp nhưng vẫn đáp ứng yêu cầu chuyên môn.

Theo bác sĩ Đinh Cao Minh, một trong những vấn đề cần chú trọng là chất lượng hồ sơ bệnh án và tính hợp lý của chỉ định. Có trường hợp bác sĩ chỉ định nhiều thuốc, vật tư nhưng phần mô tả bệnh chưa đầy đủ, dẫn đến bị từ chối thanh toán. Việc sử dụng lại chẩn đoán cũ để chỉ định thuốc, vật tư không phù hợp cũng có thể phát sinh bất cập trong thanh toán BHYT.

Vì vậy, bên cạnh giám sát chi phí, bệnh viện duy trì trao đổi với Tổ giám sát chi phí KCB của BHXH Đồng Nai để cập nhật quy định mới, kịp thời tháo gỡ vướng mắc. Mục tiêu là kiểm soát chi phí đúng quy định pháp luật, đồng thời bảo đảm người bệnh được điều trị hiệu quả.

Nâng cao nhận thức, đẩy mạnh chuyển đổi số

Bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Thuận Mỹ ITO Đồng Nai sử dụng bệnh án điện tử trong quá trình khám, chữa bệnh. Ảnh: Hạnh Dung

Không chỉ tại các bệnh viện quy mô lớn, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT cũng được các cơ sở y tế khác chú trọng.

Đại tá, bác sĩ chuyên khoa II Phạm Ngọc Khanh, Phó Giám đốc Bệnh viện Quân y 7B cho biết: Trước đây, bệnh viện thường xuyên bị từ chối thanh toán một số chi phí liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài và việc sử dụng nhiều vật tư y tế không cần thiết. Để khắc phục, bệnh viện đã mời BHXH Đồng Nai đến làm việc, trao đổi với tập thể cán bộ, nhân viên, đồng thời quán triệt việc thực hiện đúng các quy định về KCB BHYT.

Qua quá trình trao đổi, hướng dẫn, đội ngũ bác sĩ từng bước nắm rõ hơn các quy định, nâng cao ý thức tuân thủ trong thực hành chuyên môn, từ đó cải thiện công tác kiểm soát chi phí và hạn chế tình trạng bị từ chối thanh toán.

Một giải pháp đáng chú ý khác là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ điều trị. Từ ngày 1-9-2026, Bệnh viện Quân y 7B triển khai bệnh án điện tử đối với quân nhân và thân nhân quân nhân, thay thế hồ sơ bệnh án giấy. Bệnh viện đặt mục tiêu đến năm 2027 triển khai đồng loạt bệnh án điện tử đối với tất cả bệnh nhân.

Việc số hóa hồ sơ được kỳ vọng hỗ trợ quản lý thông tin điều trị, tăng tính đầy đủ, minh bạch của dữ liệu, tạo thuận lợi cho việc rà soát chỉ định và kiểm soát chi phí KCB BHYT. Đây cũng là một trong những hướng đi nhằm nâng cao hiệu quả quản trị bệnh viện, sử dụng quỹ đúng quy định và an toàn.

Ở khối y tế tư nhân, việc cập nhật quy định pháp luật và nâng cao nhận thức của đội ngũ y, bác sĩ cũng được xác định là yếu tố quan trọng. Bác sĩ Tạ Minh Đức, Giám đốc điều hành Phòng khám đa khoa Tâm Đức cho biết: Thời gian qua, đơn vị được BHXH Đồng Nai, BHXH cơ sở Bình Phước hướng dẫn chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, giấy tờ theo quy định; đồng thời được Sở Y tế hướng dẫn những điểm mới của Luật Khám bệnh, chữa bệnh để triển khai hoạt động chuyên môn hiệu quả. Thông qua buổi tuyên truyền pháp luật do BHXH Đồng Nai và Công an thành phố tổ chức, phòng khám có thêm thông tin về các quy định liên quan, qua đó tiếp tục quán triệt đội ngũ y, bác sĩ thực hiện nghiêm việc chỉ định, kê đơn thuốc, bảo đảm hiệu quả điều trị và tuân thủ pháp luật.

Giám đốc BHXH Đồng Nai Phạm Minh Thành nhấn mạnh: Kiểm soát chi phí KCB BHYT không đơn thuần là cắt giảm chi tiêu, mà quan trọng hơn là bảo đảm mỗi chỉ định chuyên môn đều có căn cứ, phù hợp với tình trạng người bệnh và đúng quy định. Khi công tác giám sát được thực hiện thường xuyên, đội ngũ y tế nắm vững chính sách và dữ liệu KCB được quản lý chặt chẽ, nguồn quỹ BHYT sẽ được sử dụng hiệu quả hơn.

Hạnh Dung