Tội gian lận bảo hiểm y tế sẽ bị xử lý ra sao?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo đảm người dân được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Vì vậy, mọi hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT không chỉ làm thất thoát nguồn lực mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Khi hành vi đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm, người vi phạm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự với mức phạt tù cao nhất lên đến 10 năm.

Những hành vi nào có thể bị xử lý hình sự?

Tại hội nghị Phổ biến Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Đồng Nai tổ chức mới đây, Trung tá Hoàng Anh Tuấn, Phó đội trưởng Phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu và môi trường, (Công an thành phố Đồng Nai) đã chỉ ra các hành vi vi phạm có thể bị xử lý hình sự.

Cụ thể, 2 nhóm hành vi cơ bản được quy định tại khoản 1 Điều 215 gồm: lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng, thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT, sử dụng thẻ được cấp khống, thẻ giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa hoặc thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh (KCB) hưởng chế độ BHYT trái quy định.

Lực lượng công an niêm phong tài liệu tại một phòng khám đa khoa tư nhân trên địa bàn thành phố Đồng Nai để phục vụ công tác điều tra về hành vi làm giả các loại giấy tờ trong khám, chữa bệnh hồi năm 2023. Ảnh: T. Danh

Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15-8-2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao đã giải thích cụ thể hơn các hành vi này. Theo đó, “lập hồ sơ bệnh án khống” là trường hợp không có việc KCB hoặc người có thẻ BHYT có KCB nhưng không phải điều trị mà vẫn được lập hồ sơ bệnh án. “Kê đơn thuốc khống” là trường hợp không có việc KCB hoặc có KCB nhưng không sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn.

Đáng chú ý, hành vi kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh cũng được hướng dẫn khá cụ thể. Đó là trường hợp người bệnh thực tế có KCB nhưng hồ sơ thanh toán thể hiện số lượng thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn thực tế sử dụng; kê thêm những loại người bệnh không sử dụng; tăng số ngày điều trị nội trú hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư, loại giường và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng nhằm làm tăng chi phí thanh toán với quỹ BHYT.

Đối với hồ sơ, thẻ BHYT, Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP xác định hành vi giả mạo có thể là lập hoặc sử dụng hồ sơ, thẻ không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ của người khác để hưởng chế độ BHYT trái quy định. Đây là những hành vi cần được đặc biệt lưu ý trong quá trình KCB và thanh toán BHYT.

Tuy nhiên, không phải mọi sai sót trong hồ sơ thanh toán BHYT đều đương nhiên là tội phạm. Theo quy định của Điều 215, để xử lý hình sự còn phải xem xét các điều kiện về số tiền chiếm đoạt hoặc mức thiệt hại, cùng các yếu tố cấu thành tội phạm khác.

Mức phạt tăng theo tính chất, mức độ vi phạm

Theo khoản 1 Điều 215, người thực hiện các hành vi nêu trên, nếu chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng, có thể bị phạt tiền từ 20-100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm.

Mức xử lý tăng lên khi hành vi có tính chất nghiêm trọng hơn. Trường hợp phạm tội có tổ chức, có tính chất chuyên nghiệp, chiếm đoạt từ 100 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng, gây thiệt hại từ 200 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng, dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt hoặc tái phạm nguy hiểm, người phạm tội có thể bị phạt tiền từ 100-200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1-5 năm.

Cơ quan công an thu giữ, niêm phong hồ sơ tài liệu liên quan để phục vụ công tác điều tra về hành vi làm giả các loại giấy tờ trong khám, chữa bệnh hồi năm 2023. Ảnh: Công an Đồng Nai

Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP cũng hướng dẫn cách hiểu một số tình tiết định khung. Chẳng hạn, “có tính chất chuyên nghiệp” được xác định khi người phạm tội thực hiện hành vi gian lận BHYT từ 5 lần trở lên và lấy khoản lợi bất chính từ việc phạm tội làm nguồn thu nhập. “Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt” có thể bao gồm việc sử dụng công nghệ cao, móc nối với người có chức vụ, quyền hạn hoặc sử dụng các thủ đoạn gian dối, mánh khóe khác để tiêu hủy chứng cứ, che giấu hành vi, gây khó khăn cho việc phát hiện, điều tra, xử lý.

Theo Điều 215 Bộ luật Hình sự, nếu số tiền BHYT bị chiếm đoạt từ 500 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 500 triệu đồng trở lên, người phạm tội có thể bị phạt tù từ 5-10 năm. Ngoài ra, còn có thể bị phạt tiền từ 10-100 triệu đồng, bị cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm.

Giám đốc BHXH Đồng Nai Phạm Minh Thành nhấn mạnh: Việc phổ biến Điều 215 đến các cơ sở KCB không chỉ nhằm cảnh báo nguy cơ pháp lý mà còn góp phần phòng ngừa từ sớm, từ cơ sở. Việc phát hiện và xử lý đúng những hành vi gian lận, trục lợi sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT, bảo đảm nguồn quỹ được sử dụng đúng đối tượng, đúng mục đích và phục vụ tốt hơn công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Hạnh Dung