Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: Hiểu đúng quyền lợi để tránh thiệt thòi

Do thiếu thông tin và không nắm được hết các quy định nên nhiều người tham gia BHYT 5 năm liên tục đã...bỏ quên quyền lợi của mình.

Do thiếu thông tin cũng như không nắm được hết các quy định về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục, nên nhiều người dù đủ điều kiện được hưởng lợi từ chính sách này, nhưng lại... bỏ quên quyền lợi của mình.

Chính sách tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục giúp giảm gánh nặng, chi phí điều trị cho nhiều người bệnh nặng, bệnh mãn tính. Trong ảnh: Bệnh nhân lọc thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất

* Bỏ quên quyền lợi...

Theo quy định của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, từ năm 2015, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (áp dụng mức lương cơ sở hiện hành năm 2020 là 1,49 triệu đồng/tháng) và đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh sẽ được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó, thay vì phải đồng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh theo nhóm đối tượng.

Hơn 10 năm tham gia BHYT, lại bị viêm đại tràng mãn tính nên bà Nguyễn Thị Ngọc (ngụ P.Tân Biên, TP.Biên Hòa) thường xuyên đi bệnh viện. Mới đây, bà phát hiện bị ung thư đại tràng phải phẫu thuật và hóa trị. Dù đã được Quỹ BHYT chi trả đến 80%, nhưng chi phí đồng chi trả viện phí 20% khá tốn kém. Tính từ đầu năm đến tháng 8-2020, bà Ngọc phải chi trả đến 80 triệu đồng. Do không biết quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục nên bà không làm thủ tục để được hưởng chính sách này.

Hay như ông Đặng Trường Giang (ngụ P.Trung Dũng, TP.Biên Hòa) bị cao huyết áp và đau thần kinh tọa nhiều năm nay nên cũng phải đi bệnh viện thường xuyên. Có lần nằm viện, ông mới để ý dòng chữ ghi trên thẻ BHYT: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 22-9-2021”. Hỏi ra ông mới biết đây là thời hạn tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Từ thời điểm ngày 22-9-2021 trở đi, nếu khoản đồng chi trả viện phí của ông lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 8,9 triệu đồng), ông sẽ được hưởng quyền lợi dành cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Tuy nhiên, ông Giang  phát hiện ông tham gia BHYT 15 năm, nhưng trên thẻ BHYT lại ghi tận năm 2021 ông mới đủ 5 năm liên tục là chưa chính xác. Ông đã đến BHXH tỉnh hỏi và được điều chỉnh lại đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Trên thực tế hiện nay, có không ít người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên nhưng trên thẻ BHYT không ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT hoặc ghi sai thời điểm mà không hề hay biết để yêu cầu cơ quan BHXH điều chỉnh cho đúng.  Trong khi đó, khi đi khám chữa bệnh, nhân viên bệnh viện hay nhân viên BHXH cũng không nhắc quyền lợi của người có 5 năm liên tục tham gia BHYT.

* Chủ động miễn trừ trực tiếp cho người bệnh

Phó giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Thị Quy cho biết, với thẻ BHYT thông thường, người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số… Riêng những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ được nâng lên rất nhiều.

Khi nhận thẻ bảo hiểm y tế, người dân nên kiểm tra thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế (theo hướng mũi tên). Nếu thẻ in sai thời điểm, nên đến các cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế để được điều chỉnh cho đúng

Bà Quy giải thích, để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người bệnh phải có đủ 3 điều kiện: tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trên thẻ BHYT phải có dòng chữ: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục...” (trong trường hợp tham gia BHYT gián đoạn thì không được quá 3 tháng); có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (áp dụng mức lương cơ sở hiện hành năm 2020 là 1,49 triệu đồng); khám chữa bệnh đúng tuyến. Khi đã đủ 3 điều kiện này, người tham gia BHYT sẽ không phải trả chi phí khám chữa bệnh trong những tháng còn lại của năm đó.

Phó giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Thị Quy cho biết thêm, có nhiều lý do dẫn đến việc không ghi hoặc ghi sai thời điểm tham gia BHYT liên tục là do cơ quan BHXH chưa cập nhật đầy đủ thông tin về BHYT của người tham gia; tình trạng người tham gia BHYT liên tục nhưng lại chuyển nhiều cơ quan, đóng BHYT tại những địa phương khác nhau, những cơ quan khác nhau và đăng ký tham gia BHYT lại từ đầu; hoặc khi chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương, bệnh viện tuyến trên không thể tra cứu được tổng số tiền khám chữa bệnh mà bệnh nhân đã đồng chi trả là bao nhiêu - do hệ thống cơ sở dữ liệu chưa được tích hợp đồng nhất trên cả nước, giữa các tỉnh, các bệnh viện với nhau.

“Trong khi chờ đợi cơ quan bảo hiểm tích hợp đầy đủ dữ liệu trên hệ thống  thanh toán BHYT trong cả nước, có sự kết nối thông tin giữa các bệnh viện, người dân nếu thấy mình đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng không thể hiện trên thẻ BHYT, thì có thể tới cơ quan BHXH nơi đã tham gia BHYT để tra cứu, xác nhận lại và đổi thẻ để được hưởng chế độ. Hoặc người nào đã, đang khám chữa bệnh trong năm có số tiền đồng chi trả viện phí vượt 6 tháng lương cơ sở, có thể tổng hợp hóa đơn đem tới cơ quan BHXH để giải quyết, nhận lại tiền đã thanh toán vượt” - bà Nguyễn Thị Quy nói.

Tuy nhiên, nhiều ý kiến người dân cho rằng, để có đông người tham gia BHYT được hưởng chính sách tham gia BHYT liên tục 5 năm, cơ quan BHXH cần có các biện pháp chủ động hỗ trợ người dân. Vì BHXH là cơ quan quản lý và cập nhật việc chi trả viện phí của người dân, nên khi người dân thanh toán viện phí cần có thông báo cho người dân biết đã đủ điều kiện hưởng chính sách tham gia BHYT liên tục 5 năm hay không, hoặc tự động miễn phí luôn các lần khám chữa bệnh liền kề (nếu người bệnh đó đã đủ điều kiện hưởng chính sách tham gia BHYT liên tục 5 năm) để người dân khỏi phải tính toán cộng dồn hoặc tập hợp các hóa đơn, chứng từ đưa đến cơ quan BHXH thanh toán, giảm trừ.

Phương Liễu