Chống trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, là sự sẻ chia nhân văn, hỗ trợ tài chính giữa người khỏe mạnh với người bệnh. Thế nhưng, vẫn còn tình trạng dùng đủ "chiêu trò" để trục lợi.

 

 Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, là sự sẻ chia nhân văn, hỗ trợ tài chính giữa người khỏe mạnh với người bệnh. Thế nhưng, vẫn còn tình trạng dùng đủ “chiêu trò” để trục lợi quỹ BHYT, ít nhiều ảnh hưởng đến nguồn quỹ và quyền lợi của những người có nhu cầu khám, điều trị BHYT chính đáng. 

Các bệnh nhân lãnh thuốc tại quầy thuốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (Ảnh minh họa). Ảnh: P.Liễu

Bài 1: Đủ chiêu trò trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Lợi dụng chính sách thông tuyến huyện BHYT nên một số người “tranh thủ” đi khám bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau với mục đích chủ yếu để... lấy thuốc. Thậm chí, có những trường hợp bất hợp lý như: vẫn “đi” khám bệnh dù đã chết, cắt tử cung rồi vẫn đẻ...

* Những “siêu” bệnh nhân

Theo thống kê từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, năm 2019 có cả trăm trường hợp người đi khám bệnh BHYT từ 100-475 lượt/năm, số liệu này đã loại trừ những trường hợp mắc bệnh mạn tính phải sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật và thường xuyên như bệnh nhân suy thận lọc máu theo chu kỳ.

Điển hình là trường hợp của ông L.M.H. (ngụ xã Xuân Hưng, H.Xuân Lộc)  có 475 lượt khám bệnh/năm nên ông H. được BHXH Việt Nam xác định là bệnh nhân có số lượt khám bệnh BHYT nhiều nhất cả nước trong năm 2019. Một trong những nguyên nhân là ông H. có một vết thương hở do phẫu thuật u phổi vào năm 2018, hằng ngày, ông H. đều ra Phòng khám Đa khoa khu vực Xuân Hưng để thay băng, rửa vết thương và đều được BHYT chi trả. Song, được hưởng chính sách thông tuyến huyện, ông H. còn đi khám bệnh BHYT 2 lần/tuần, mỗi lần ông “tranh thủ” ghé 2-3 cơ sở y tế trong và ngoài huyện để làm thêm xét nghiệm, chụp X.quang, lấy thuốc... Số tiền quỹ BHYT chi trả cho ông khoảng 5 triệu đồng/tháng.

Tương tự, bệnh nhân P.T.Th. (ngụ P.Trung Dũng, TP.Biên Hòa) cũng rất “chăm chỉ” đến bệnh viện để khám bệnh BHYT. Bà Th. thường xuyên đi khám bệnh tại các cơ sở y tế khác nhau ở TP.Biên Hòa. Với 160 lượt khám bệnh/năm 2019, quỹ BHYT đã phải chi trả cho bà Th. trung bình là 11,5 triệu đồng/tháng.

Ngoài ra, theo thống kê của BHXH tỉnh, còn có các trường hợp có số lượt khám bệnh cao đột biến trong năm 2019 như: ông N.V.D. (ngụ xã Xuân Hòa, H.Xuân Lộc) 192 lượt;  ông P.C.H. (ngụ xã La Ngà, H.Định Quán) 188 lượt; bà P.T.N.T. (công nhân Công ty TNHH  P. Việt Nam, TP.Biên Hòa) 186 lượt; ông H.V.N. (ngụ xã Vĩnh Thanh, H.Nhơn Trạch) 167 lượt; ông Đ.T.P. (P.Quang Vinh, TP.Biên Hòa) 162 lượt; bà L.T.N.L. (ngụ xã Bình An, H.Long Thành) 155 lượt và bà Đ.T.T. (ngụ TT.Vĩnh An, H.Vĩnh Cửu)  109 lượt...

Theo BHXH tỉnh, đa số những bệnh nhân nói trên chỉ mắc các bệnh thông thường, không phải bệnh nan y. Thậm chí, có một số người còn khá mạnh khỏe và đủ nhanh nhẹn để thường xuyên đi khám bệnh tại các cơ sở y tế.

* Cắt tử cung vẫn... đẻ

Ngoài những trường hợp đi khám bệnh BHYT với tần suất dày đặc nói trên, còn có một số trường hợp đã cắt tử cung nhưng vẫn... đẻ; người đã chết vẫn “đi”... khám bệnh, lấy thuốc.

Cụ thể là trường hợp bà C.T.T. (ngụ H.Vĩnh Cửu) đến Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai khám bệnh và được chỉ định phẫu thuật thai ngoài tử cung, xuất viện ngày 8-5-2019. Nhưng 3 tháng sau, vào ngày 6-8-2019 trên hệ thống của BHXH tỉnh lại xuất hiện thông tin “kết sổ” thanh toán BHYT toàn bộ ca sinh con của người này tại  Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất.

Tương tự, trường hợp bà Đ.T.L.B. (ngụ TP.Biên Hòa) nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai và được chỉ định phẫu thuật cắt tử cung toàn phần và xuất viện ngày 11-12-2019, nhưng 7 ngày sau, trên hệ thống của BHXH lại thể hiện thông tin bệnh nhân này đến Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai mổ đẻ.

Với 475 lượt khám bệnh, ông L.M.H. (ngụ xã Xuân Hưng, H.Xuân Lộc), được Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định là người khám bệnh bảo hiểm y tế nhiều nhất trong năm 2019

Qua kiểm soát trên hệ thống, BHXH tỉnh thấy có bất thường nên phối hợp với Sở Y tế tiến hành xác minh. Kết quả thẩm định đối với trường hợp bệnh nhân C.T.T. cho thấy, trong quá trình khám và phẫu thuật thai ngoài tử cung của bà C.T.T. ở Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai là đúng người, đúng thông tin trên thẻ BHYT. Còn việc sinh con tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất là do bà C.T.T. cho một người khác mượn thẻ để hưởng lợi BHYT cho ca sinh.

Còn trường hợp bệnh nhân Đ.T.K.B. trong vòng 1 tuần vừa thực hiện kỹ thuật cắt tử cung và mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai là hoàn toàn không hợp lý. Qua thẩm định của cơ quan BHXH cho thấy, bà B. thực hiện kỹ thuật cắt tử cung là đúng, nhưng người được mổ lấy thai không phải là bà B. mà là một người khác. Người này được bà B. cho mượn thẻ BHYT để đi sinh.

Điều đáng nói cả 2 trường hợp trên, ngoài việc bệnh nhân vi  phạm  quy định khi cho người khác mượn thẻ để trục lợi BHYT, còn có lỗi của nhân viên y tế của các bệnh viện trên không kiểm tra, đối chiếu thông tin trên thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân của người sử dụng thẻ; không đối chiếu lịch sử khám và điều trị bệnh trước đó, nhất là không đẩy thông tin khám chữa bệnh của bệnh nhân lên hệ thống dữ liệu của BHXH tỉnh kịp thời. 

Căn cứ vào kết quả xác minh của 2 trường hợp nêu trên, BHXH tỉnh đã tiến hành thu hồi chi phí đề nghị thanh toán BHYT của Trung tâm Y tế H.Vĩnh Cửu, Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất và Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai với số tiền gần 3 triệu đồng.

Hy hữu hơn, một số trường hợp đã qua đời nhưng vẫn phát sinh chi phí khám chữa bệnh. Đơn cử như trường hợp bệnh nhân P.V.T. (ngụ H.Long Thành) qua đời từ tháng 3-2018 nhưng trên hệ thống của BHXH vẫn tiếp tục khám chữa bệnh BHYT nhiều lần tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Thành trong năm 2019. Một trường hợp khác tại Phòng khám Đa khoa khu vực Thanh Sơn (thuộc Bệnh viện  Đa khoa khu vực Định Quán), một bệnh nhân đã tử vong ngày 5-5-2019 nhưng vẫn phát sinh chi phí khám chữa bệnh nhiều lần trong năm.

Nguyên nhân là vì cả hai trường hợp này đều do người thân tiếp tục sử dụng thẻ BHYT của người đã chết để khám bệnh, trong khi nhân viên tiếp nhận đăng ký khám lại không đối chiếu thông tin giữa thẻ và người sử dụng nên vẫn thanh toán chi phí BHYT cho bệnh nhân.

Được biết, đây là 2 trong số 38 trường hợp người đã chết nhưng vẫn phát sinh chi phí khám chữa bệnh được thanh toán BHYT từng được cơ quan BHXH phát hiện, xử lý thu hồi tiền BHYT đã chi trả trong năm 2019.

Phương Liễu

Bài 2: Lợi dụng“kẽ hở” của pháp luật để trục lợi