Giải quyết vượt dự toán bảo hiểm y tế: Cần tiếng nói chung

Còn hơn 2 tháng nữa mới hết năm 2019 nhưng đến nay, các cơ sở y tế trong tỉnh có hợp đồng với cơ quan BHXH để khám chữa bệnh BHYT đã sử dụng hơn 94% kinh phí khám, chữa bệnh BHYT của cả năm...

Còn hơn 2 tháng nữa mới hết năm 2019 nhưng đến thời điểm này, các cơ sở y tế trong tỉnh có hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đã sử dụng hơn 94% kinh phí khám, chữa bệnh BHYT của cả năm mà Chính phủ giao.

Người dân tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Long Thành. Ảnh: Hạnh Dung

[links()]Với tình hình hiện nay, ngành Y tế chắc chắn sẽ tiếp tục vượt dự toán kinh phí khám, chữa bệnh BHYT. Cả hệ thống y tế công lập và tư nhân đang “đau đầu” vì không biết lấy tiền đâu để trả lương cho nhân viên, mua sắm vật tư, thuốc men phục vụ khám, chữa bệnh BHYT.

* Nghịch lý giao dự toán

Năm 2018, thực hiện chỉ đạo của Chính phủ, BHXH tỉnh và Sở Y tế tiến hành giao dự toán chi khám, chữa bệnh (căn cứ vào chi phí của mỗi cơ sở y tế được quyết toán năm trước để giao chi phí khám, chữa bệnh cho năm kế tiếp) cho các cơ sở y tế có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Hơn 1,6 ngàn cơ sở y tế, cả công lập và ngoài công lập trên toàn tỉnh chỉ được giao dự toán gần 2,1 ngàn tỷ đồng. Kết quả, các cơ sở đã sử dụng vượt dự toán hơn 280 tỷ đồng. Đến thời điểm này, BHXH Việt Nam còn chưa đồng ý thanh toán hơn 118 tỷ đồng. BHXH tỉnh đang trình hồ sơ số tiền chưa được thanh toán này lên Hội đồng quản lý quỹ BHYT nhưng chưa có kết quả phản hồi.

Mặc dù, các cơ sở y tế đã giải trình với cơ quan bảo hiểm có nhiều lý do dẫn đến vượt quỹ BHYT như: lượng bệnh nhân đông hơn, bệnh viện thực hiện nhiều kỹ thuật cao, kỹ thuật mới nhưng đến năm 2019, Chính phủ lại giao kinh phí khám, chữa bệnh BHYT cho tỉnh thấp hơn năm ngoái, chỉ có hơn 1,9 ngàn tỷ đồng. Kết thúc 9 tháng của năm 2019, các cơ sở đã sử dụng hết hơn 1,8 ngàn tỷ đồng. Theo ước tính, trong năm nay toàn ngành Y tế sẽ sử dụng hết khoảng hơn 2,4 ngàn tỷ đồng, vượt dự toán hơn 500 tỷ đồng.

Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đồng Nai Ngô Đức Tuấn đặt vấn đề, số tiền giao dự toán năm sau thấp hơn số thực tế đã chi năm trước nên năm nào bệnh viện cũng bị vượt dự toán. Cụ thể, năm 2018, bệnh viện được giao quỹ 569 tỷ đồng, vượt gần 86 tỷ đồng. Nhưng năm 2019, cơ quan BHXH lại giao dự toán là 553 tỷ đồng, thấp hơn năm 2018. Số vượt dự toán không được BHXH tỉnh thanh toán ngay mà treo lại, chờ ý kiến của BHXH Việt Nam. Hậu quả là các đơn vị không đủ kinh phí để thanh toán tiền thuốc, hóa chất, vật tư cho các công ty; không có tiền để trả lương, chi thu nhập tăng thêm cho cán bộ, nhân viên, ảnh hưởng lớn đến chất lượng khám, chữa bệnh.

Một ca phẫu thuật nong động mạch cảnh tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Đây là kỹ thuật cao trong điều trị các bệnh về tim mạch và người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vẫn được thanh toán chi phí bảo hiểm y tế. Ảnh: Hạnh Dung

“Số tiền BHYT chưa được BHXH Việt Nam đồng ý và từ chối thanh toán quá lớn. Từ nay đến cuối năm, không chỉ Bệnh viện đa khoa Đồng Nai mà còn nhiều bệnh viện, trung tâm y tế huyện không có tiền trả lương cho nhân viên. Vậy hơn 1,4 ngàn nhân viên của bệnh viện sẽ sống thế nào trong thời gian tới?” - bác sĩ Tuấn bức xúc.

* Chưa tìm được tiếng nói chung

TS-BS.Phan Huy Anh Vũ, Giám đốc Sở Y tế cho hay, bệnh nhân đến cơ sở y tế không chỉ là do có cơ sở vật chất tốt mà còn do bác sĩ giỏi. Nhưng nhiều huyện như: Nhơn Trạch, Trảng Bom, Cẩm Mỹ, Thống Nhất, Định Quán, Vĩnh Cửu hiện đang trong tình trạng thiếu bác sĩ. Nhiều chuyên khoa như: chẩn đoán hình ảnh, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, gây mê hồi sức… luôn trong tình trạng thiếu bác sĩ trầm trọng, kéo dài. Những địa phương này cũng rất khó để tuyển được bác sĩ, đặc biệt là bác sĩ giỏi vì vấn đề thu nhập. Mặt khác, đa số mỗi trạm y tế xã, phường, thị trấn trong tỉnh hiện nay chỉ có 1 bác sĩ có chứng chỉ hành nghề, thực hiện khám, chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, theo quy định của Bộ Y tế, các bác sĩ chỉ được khám bệnh 65 lượt/ngày. Suốt thời gian dài, các cơ sở y tế phải “đau đầu” vì quy định này do nhiều nơi thiếu bác sĩ lại có lượng bệnh đông.

Trong giám định hằng tháng, BHYT có xuất toán do lỗi sai về chữ ký của bác sĩ so với chữ ký mẫu. Trên thực tế trong 1 ngày, bác sĩ ký rất nhiều toa thuốc dẫn đến tình trạng chữ ký không giống hoàn toàn với chữ ký mẫu. Việc xuất toán dựa trên chữ ký mẫu là chưa hợp lý.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam áp dụng tính ngày giường bình quân để áp thanh toán cho bệnh viện. Ví dụ, BHXH tính ngày giường của ca sinh thường là 3 ngày, sinh mổ là 5 ngày, mổ mắt phaco là 2 ngày. Khi các cơ sở vượt con số này sẽ bị xuất toán. Ngành Y tế cho rằng, điều này chưa hợp lý vì các ca bệnh không hoàn toàn giống nhau, phải phụ thuộc vào sức khỏe của người bệnh mà bác sĩ quyết định khi nào xuất viện. “Điều đáng nói là đội ngũ giám định viên BHYT không có chuyên môn nghiệp vụ về y tế nhưng lại can thiệp quá sâu vào quá trình khám bệnh, chữa bệnh của bác sĩ. Họ can thiệp sâu vào việc chỉ định cận lâm sàng, chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật, số ngày điều trị cho từng ca bệnh… Chỉ cần thấy không phù hợp thì xuất toán, gây bức xúc trong đội ngũ cán bộ y tế” - TS-BS.Phan Huy Anh Vũ phản ánh.

Không đồng tình với ý kiến này, Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành khẳng định, mặc dù đội ngũ giám định viên của BHXH tỉnh còn mỏng nhưng đều có trình độ bác sĩ, được đào tạo bài bản, tuy không chuyên sâu về điều trị nhưng có trình độ cao về quản lý kinh tế y tế.

Trước những ý kiến của ngành Y tế, ông Phạm Minh Thành đặt ngược câu hỏi: “Có hay không việc các cơ sở y tế trục lợi quỹ BHYT dẫn đến vượt dự toán BHYT cao?”. Ông Thành nêu dẫn chứng cụ thể, trong 9 tháng của năm 2019, các cơ sở y tế trong toàn tỉnh chi 66 tỷ đồng liên quan đến y học cổ truyền. Trong đó, các bệnh viện, phòng khám tư nhân chi đến 32 tỷ đồng, còn Bệnh viện y dược cổ truyền tỉnh (đơn vị chuyên khoa về y học cổ truyền) lại chỉ chi vỏn vẹn 1,2 tỷ đồng. Hoặc tiền công khám của các cơ sở cũng tăng đột biến với hơn 159,7 tỷ đồng; tiền giường bệnh 269 tỷ đồng. Thậm chí, người dân mắc các loại bệnh như: viêm họng, viêm xoang cũng được chỉ định nhập viện, nằm viện đến 2-3 ngày.

“Lạm dụng là ở đây chứ đâu. Không những thế, khi chúng tôi đi kiểm tra đột xuất các cơ sở khám, chữa bệnh còn phát hiện nhiều bác sĩ có tên ở phòng khám nhưng vắng mặt tại thời điểm kiểm tra; bác sĩ ký khống giấy chứng nhận nghỉ việc, giải quyết không đầy đủ quyền lợi BHYT của người dân gây lãng phí quỹ BHYT” - ông Thành nói.

* Nhanh chóng tìm giải pháp tháo gỡ

Phó chủ tịch UBND tỉnh Nguyễn Hòa Hiệp cho hay, Đoàn đại biểu Quốc hội tỉnh đã nhiều lần kiến nghị, chất vấn Bộ Y tế và BHXH Việt Nam về các bất cập của ngành Y tế. Điển hình như trước đây quy định mỗi bác sĩ chỉ được khám 45 lượt bệnh nhân/ngày được thanh toán BHYT. Sau nhiều lần kiến nghị, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã tăng lên mức 65 lượt bệnh nhân/ngày được hưởng BHYT. Con số này vẫn chưa thực sự hợp lý vì hiện nay ở nhiều trạm y tế chỉ có một bác sĩ có chứng chỉ hành nghề, trong khi số lượt bệnh nhân đến khám bệnh đã vượt quá 65 lượt/ngày.

Giám đốc Sở Y tế Phan Huy Anh Vũ kiến nghị, Chính phủ và UBND tỉnh cần giao dự toán quỹ khám chữa bệnh BHYT cho ngành Y tế phù hợp với điều kiện thực tiễn, ít nhất bằng số tiền đã quyết toán năm trước và dự kiến tăng kinh phí do tăng số lượng thẻ BHYT năm sau. Ngoài ra, HĐND tỉnh, UBND tỉnh cần có cơ chế, chính sách hỗ trợ cho nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ công tác tại các cơ sở y tế công lập thuộc các huyện có tỷ lệ bác sĩ/vạn dân thấp; cho phép các cơ sở y tế công lập được sử dụng một phần cơ sở vật chất, trang thiết bị để tổ chức khám, chữa bệnh dịch vụ nhằm nâng cao chất lượng phục vụ, cải thiện thu nhập của nhân viên y tế, thu hút và giữ chân bác sĩ.

Tình hình giao dự toán và thực tế sử dụng tại các cơ sở y tế tại Đồng Nai. Đồ họa: Bích Nhàn

Ngành Y tế đề nghị BHXH Việt Nam sớm thanh toán chi phí vượt dự toán BHYT năm 2018 cho các đơn vị để các đơn vị có kinh phí hoạt động trong quý IV-2019. BHXH Việt Nam cần tổ chức cấp chứng chỉ cho các giám định viên BHYT, quy định rõ điều kiện, tiêu chuẩn để trở thành giám định viên. Giám định viên phải có trình độ chuyên môn nhất định về y tế, cũng như nhân viên y tế muốn hành nghề phải có chứng chỉ hành nghề. Việc sử dụng người không có trình độ chuyên môn y tế để giám định chẩn đoán, chỉ định các phương pháp điều trị, chỉ định dùng thuốc… của bác sĩ là điều khó chấp nhận.

“Đặc biệt, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần có sự thống nhất trong việc triển khai các hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề, danh mục kỹ thuật triển khai tại các tuyến, giúp cơ sở khám, chữa bệnh dễ dàng thực hiện nhiệm vụ. Nếu để xảy ra tình trạng hai bên “đá” nhau như hiện nay thì các cơ sở y tế không biết phải làm thế nào cho đúng” - Giám đốc Sở Y tế Phan Huy Anh Vũ nhấn mạnh.

Hạnh Dung - Khánh Ngọc

Phó bí thư Tỉnh ủy, Chủ tịch UBND tỉnh Cao Tiến Dũng:

Đề xuất BHXH Việt Nam chi tạm ứng tiền BHYT cho các bệnh viện

 Việc giao dự toán chi BHYT cho các cơ sở y tế hiện nay chưa hợp lý. Số bệnh nhân khám bệnh ngày càng đông, bệnh viện thực hiện nhiều kỹ thuật cao, tăng thẻ BHYT trong dân nhưng Chính phủ lại giao dự toán năm sau thấp hơn số tiền thực chi của năm trước. Điều này khiến các cơ sở y tế rất khó khăn. Do đó, BHXH tỉnh phải có trách nhiệm tham mưu, đề xuất BHXH Việt Nam có cơ chế tạm ứng tiền BHYT để các bệnh viện có nguồn hoạt động, chi trả lương cho nhân viên, mua sắm vật tư, thuốc men mới, tránh tình trạng người bệnh phải xài thuốc cũ, chất lượng không cao dẫn đến chất lượng khám, chữa bệnh cũng không cao.

Tuy nhiên, nhằm hạn chế tình trạng các cơ sở y tế lạm dụng quỹ BHYT, Sở Y tế cần thống kê những loại bệnh mà người dân đang mắc để UBND tỉnh có kế hoạch chỉ đạo công tác dự phòng cho phù hợp.

Giám đốc Sở Y tế Phan Huy Anh Vũ:

Bệnh viện công phải “xé rào” mới phát triển

 Thực tế, nguồn dự toán Chính phủ giao cho các cơ sở y tế luôn thiếu và khó để tăng thêm. Chúng tôi mong muốn HĐND, UBND tỉnh cho phép các cơ sở y tế công lập được sử dụng một phần cơ sở vật chất, trang thiết bị để tổ chức khám, chữa bệnh dịch vụ. Những dịch vụ này sẽ phục vụ cho những người có điều kiện kinh tế và khả năng chi trả. Điều này vừa nâng cao chất lượng phục vụ vừa cải thiện thu nhập của nhân viên y tế, thu hút và giữ chân bác sĩ giỏi.

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành:

Nguồn quỹ BHYT có hạn

Thực tế, các bác sĩ vẫn cho chỉ định cận lâm sàng rộng rãi; toa thuốc chưa hợp lý (thuốc hỗ trợ khá nhiều); tận dụng máy xã hội hóa… Khi nguồn quỹ BHYT có giới hạn nhất định, chúng tôi không thể “ngó lơ” những chỉ định “quá tay” theo cách nhìn chủ quan của bác sĩ. Còn việc giao dự toán thực hiện theo quy định của Chính phủ và có công thức tính nên mức giao này hoàn toàn đúng.

Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đồng Nai Ngô Đức Tuấn:

Thay đổi cơ chế cho bệnh viện công 

Cơ chế hiện nay đang “bó” các bệnh viện công. Từ khi chúng tôi làm tự chủ tài chính, ngân sách không cấp tiền trả lương cho nhân viên, Quỹ BHYT giao dự toán thấp, bệnh viện lại không được làm dịch vụ. Chúng tôi mong muốn được giao dự toán BHYT phù hợp với thực tế, ít nhất bằng số đã quyết toán năm trước dự kiến tăng kinh phí do tăng số lượng thẻ của năm sau. Ngoài ra, chúng tôi cũng mong có cơ chế cho bệnh viện công được làm thêm dịch vụ.

Giám đốc Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Phạm Văn Dũng:

Cần có nhiều gói BHYT khác nhau

 Vài năm gần đây, khoảng 100 bác sĩ giỏi của các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh đã “nhảy việc” sang các bệnh viện, phòng khám đa khoa tư nhân. Ngoài nguyên nhân chính về thu nhập tại bệnh viện công thấp hơn bệnh viện tư, các bác sĩ gặp phải một trở ngại khác trong quá trình làm việc, đó là vấn đề xuất toán BHYT. Dự kiến từ nay đến cuối năm, Bệnh viện đa khoa Thống Nhất sẽ vượt dự toán BHYT khoảng 70-80 tỷ đồng. Mặc dù chúng tôi lường trước được những khó khăn khi vượt dự toán nhưng nhiệm vụ khám, chữa bệnh khiến chúng tôi không thể làm gì khác. Chúng tôi đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam khi đưa ra chính sách gì liên quan đến vấn đề bảo hiểm cần có sự thống nhất, đồng bộ, nếu không người “mắc kẹt” ở giữa là các bệnh viện, cơ sở y tế. Ngoài ra, BHXH cũng nên đưa ra nhiều gói BHYT khác nhau với những số tiền khác nhau để người bệnh có thẻ BHYT được khám, chữa bệnh theo đúng giá trị của thẻ.

Chủ tịch HĐQT kiêm Tổng giám đốc Hệ thống y khoa Ái Nghĩa Nguyễn Thị Nhị Hà:

Lựa chọn thuốc có giá cả phù hợp

Thời gian qua, cùng với các cơ sở y tế tư nhân và công lập trong tỉnh, các phòng khám của Ái Nghĩa cũng bị vượt trần, vượt quỹ BHYT rất nhiều và vẫn chưa được cơ quan bảo hiểm thanh toán số tiền vượt quỹ. Để giảm chi phí khám, chữa bệnh BHYT, từ tháng 7-2019, chúng tôi đã làm việc với giám đốc dược của hệ thống và các bác sĩ đang tham gia khám, chữa bệnh tại các phòng khám trong hệ thống để tìm những loại thuốc BHYT phù hợp cho mỗi lần khám, chữa bệnh. Phương châm của chúng tôi là thuốc tốt cho bệnh chính, những thuốc bổ trợ thì chọn mức giá phù hợp. Nhờ đó trong tháng 8 và 9, chi phí thuốc khám, chữa bệnh BHYT giảm rất nhiều. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng chuẩn bị một lượng thuốc dịch vụ chất lượng tốt, giá cả phải chăng để khi người dân phải mua kèm những thuốc này với thuốc BHYT thì sẽ giảm được chi phí.

Khánh Ngọc - An Yên (ghi)