Lại lo vượt dự toán quỹ bảo hiểm y tế

Tính đến hết tháng 11-2020, theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trong tỉnh đã sử dụng hết hơn 96% dự toán quỹ BHYT của cả năm...

Tính đến hết tháng 11-2020, theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trong tỉnh đã sử dụng hết hơn 96% dự toán quỹ BHYT của cả năm mà Thủ tướng Chính phủ giao cho Đồng Nai.

Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh triển khai dịch vụ khám bệnh tại nhà để có thêm nguồn thu. Ảnh: Hạnh Dung

[links()]Tháng cuối năm theo thông lệ là tháng có số chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao so với những tháng còn lại trong năm. Do đó, chắc chắn năm 2020, Đồng Nai lại tiếp tục vượt dự toán BHYT.

* Nhiều đơn vị có chi phí tăng cao

Trong năm 2020, BHXH tỉnh ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 81 cơ sở y tế trong tỉnh, bao gồm 26 cơ sở công lập và 55 cơ sở ngoài công lập.

Mới đây, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế mời đại diện lãnh đạo 34/81 cơ sở y tế có chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao trong tháng 10 và những ngày đầu tháng 11 để tìm hiểu, phân tích nguyên nhân, nêu những khó khăn khi vượt dự toán để tìm tiếng nói chung và đưa ra giải pháp hạn chế việc vượt dự toán cao.

Một số cơ sở có mức tăng chi phí bình quân cao đột biến so với cùng kỳ năm 2019 như: Phòng khám đa khoa Tam Phước tăng 41%, Phòng khám đa khoa Hoàng Tiến Dũng tăng 19%, Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tăng 19%, Bệnh viện Quân y 7B tăng 23%, Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai tăng 19%, Phòng khám đa khoa Ái Nghĩa Biên Hòa tăng 19%.

Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Lê Thị Phương Trâm cho biết, mỗi ngày bệnh viện khám và điều trị nội trú cho khoảng 1 ngàn bệnh nhân; khám, điều trị ngoại trú cho từ 2,8-3,1 ngàn lượt bệnh nhân. Bệnh viện thường xuyên triển khai nhiều kỹ thuật mới, kỹ thuật cao nhằm đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh.

“Năm 2020, Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai được giao dự toán BHYT 590 tỷ đồng, thấp hơn khoản thực chi của năm 2019. Vì thế, tính đến giữa tháng 11, bệnh viện đã vượt 19% chi phí dự toán so với cùng kỳ năm ngoái” - BS Phương Trâm cho hay.

Tương tự, BS CKII Phan Văn Huyên, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh cho hay, năm 2020, bệnh viện được giao dự toán 151 tỷ đồng trong khi năm 2019 bệnh viện sử dụng hết 222 tỷ đồng (BHXH Việt Nam mới quyết toán 149 tỷ đồng). Với 151 tỷ đồng chia cho 12 tháng, trung bình mỗi tháng, bệnh viện được chi khoảng 12,5 tỷ đồng. Trên thực tế, tiền thuốc men, vật tư tiêu hao bệnh viện phải trả mỗi tháng từ 6-7 tỷ đồng, tiền lương trả cho 900 cán bộ, nhân viên khoảng 8 tỷ đồng, chưa kể các khoản xuất toán hằng tháng, hằng quý. Như vậy, việc vượt dự toán BHYT năm 2020 là đương nhiên.

* Nguyên nhân dẫn đến vượt dự toán

Theo lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh, năm 2018 và 2019, bệnh viện thực hiện vượt dự toán quỹ BHYT nhưng việc thanh toán với BHXH Việt Nam rất khó khăn. Năm 2020, bệnh viện triển khai nhiều kỹ thuật mới, kỹ thuật cao như: phẫu thuật cột sống (mỗi ca từ 50-80 triệu đồng), thay khớp gối có những ca lên đến 100 triệu đồng, phẫu thuật ngoại khoa, các loại phẫu thuật cấp cứu khác cũng rất đắt tiền. Mặt khác, trong đợt dịch Covid-19, lượng bệnh nhân đến bệnh viện có giảm nhưng không đáng kể. Sau khi dịch bệnh được kiểm soát, lượng bệnh nhân đến khám tại bệnh viện tiếp tục tăng.

Người dân đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

Lý giải nguyên nhân vì sao những tháng đầu năm 2020 số lượt người đến khám bệnh giảm mạnh nhưng vẫn vượt dự toán BHYT, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Lê Thị Phương Trâm cho hay, theo chỉ đạo của Bộ Y tế, thời điểm dịch bệnh Covid-19 bùng phát, bệnh viện thực hiện kê thuốc 2-3 tháng cho những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính. Bên cạnh đó, do tâm lý e ngại đến bệnh viện khi có dịch bệnh Covid-19 nên có nhiều bệnh nhân đợi đến khi bệnh nặng mới nhập viện điều trị. Khi đó, chi phí điều trị cao gấp 2-4 lần so với khi bệnh nhẹ. Ngoài ra, bệnh viện thường xuyên triển khai nhiều kỹ thuật có chi phí cao như đặt stent điều trị nhồi máu cơ tim, các kỹ thuật ngoại khoa, thay khớp gối, khớp háng…

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành cho biết, qua công tác giám định cho thấy có nhiều nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong 11 tháng của năm 2020. Phải kể đến như: do tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 5-7-2019 của Bộ Y tế. Một số cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng cuối năm 2019, chi phí còn thấp, sang năm 2020 chi phí tăng lên; có thêm một số cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT trong năm 2020. Một số cơ sở khám, chữa bệnh triển khai dịch vụ kỹ thuật mới. Sau khi dịch bệnh Covid-19 được kiểm soát tốt, mọi hoạt động trở lại bình thường, người dân đi khám bệnh tăng đột biến dẫn đến chi phí tăng theo.

Ngoài những nguyên nhân khách quan cũng phải kể đến những nguyên nhân chủ quan như: các cơ sở y tế chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng quá mức cần thiết; sử dụng thuốc giá cao; chỉ định thuốc chưa đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Bên cạnh đó, vẫn còn tình trạng bệnh nhân đi khám chữa bệnh nhiều lần trong tháng do cơ sở y tế không gửi dữ liệu kịp thời lên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT. Có tình trạng các cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là các cơ sở tư nhân câu lưu bệnh nhân nhằm kéo dài thời gian điều trị hoặc bệnh chưa đến mức phải nhập viện cũng chỉ định nằm viện. Tình trạng cấp giấy nghỉ bệnh nhiều nhằm thu hút bệnh nhân đến khám, chữa bệnh cũng xảy ra.

* Vẫn chưa tìm được tiếng nói chung

Về nguyên nhân gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT do các cơ sở triển khai nhiều kỹ thuật mới, ông Phạm Minh Thành cho rằng, đó là lý giải chung của các cơ sở y tế. Còn khi các cơ sở triển khai dịch vụ kỹ thuật mới đều có văn bản gửi BHXH. BHXH sẽ tính toán và tăng chi phí dự toán BHYT cho các cơ sở. Mức tăng chủ yếu là chỉ định chụp chiếu lãng phí. Ví dụ, một người bình thường đi chơi thể thao có triệu chứng đau khớp vào khám bệnh, bác sĩ sẽ hỏi lý do vì sao đau, nếu người bệnh khai do chơi thể thao, về mặt y thuật, bác sĩ sẽ tư vấn do vận động quá sức và cho thuốc giảm đau, khuyên người bệnh nghỉ ngơi một thời gian thì chắc chắn hết nhưng một số cơ sở lại lạm dụng, chỉ định chụp phim, kết quả bệnh nhân không có bệnh gì. Khi BHXH giám định thì chỉ ra đây là những trường hợp chỉ định không cần thiết.

Ông Phạm Minh Thành cũng cho rằng, tình trạng các cơ sở y tế, nhất là các phòng khám tư nhân kê nhiều thuốc đắt tiền cho bệnh nhân cũng cần phải xem lại. Thuốc đắt tiền không hẳn đã đem lại hiệu quả điều trị cao mà phải là thuốc đúng liều lượng, đúng phác đồ, phù hợp với cơ địa của từng người, không nên kê thêm các loại thuốc bổ trợ gây lãng phí.

Phó giám đốc Sở Y tế Lê Quang Trung thừa nhận, việc vượt dự toán quỹ BHYT hoặc gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT thời gian qua của nhiều cơ sở y tế trong tỉnh có nguyên nhân chủ quan đến từ các đơn vị. Một số đơn vị đã chỉ định quá mức cần thiết, cố tình kéo dài thời gian bệnh nhân nằm nội trú, cấp khống giấy nghỉ bệnh cho công nhân để vừa có nguồn thu, vừa thu hút bệnh nhân. Sở Y tế cũng đã có cảnh báo để các đơn vị sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ.

Tuy nhiên, về cơ bản, giữa BHXH và ngành Y tế còn có nhiều khúc mắc và không thống nhất với nhau ở nhiều vấn đề. Lãnh đạo Sở Y tế bày tỏ, ngành Y tế đánh giá mức giao dự toán BHYT của Chính phủ 3 năm qua thấp hơn nhu cầu thực tế của các đơn vị. Theo tính toán của ngành Y tế, mỗi năm tỷ lệ bệnh nhân sẽ tăng từ 5-10%, cùng với đó là các kỹ thuật mới, kỹ thuật cao tốn nhiều tiền, vật tư, hóa chất hơn nhưng dự toán BHYT mà Chính phủ giao năm sau lại thấp hơn mức thực chi của năm trước gây thiếu hụt quỹ, gây khó khăn cho hoạt động của các đơn vị.

“Nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân đòi hỏi ngành Y tế phải không ngừng đổi mới, cải tiến, sử dụng các loại thuốc tốt, triển khai nhiều kỹ thuật mới, kỹ thuật cao nhằm đem lại lợi ích cho người bệnh, đảm bảo an toàn cho người bệnh và phát triển chuyên môn. Nhưng khi các cơ sở triển khai các kỹ thuật mới, kỹ thuật cao, kê thuốc đắt tiền cho người bệnh thì lại vượt quỹ và bị BHXH xuất toán. Việc thanh toán số tiền vượt quỹ khó khăn khiến các bệnh viện, phòng khám phải nợ tiền các đơn vị cung cấp thuốc men, vật tư, hóa chất, không có tiền để chi thu nhập tăng thêm cho bác sĩ, nhân viên” - BS Trung cho hay.

Về nguyên nhân các cơ sở y tế lạm dụng các chỉ định, xét nghiệm, lãnh đạo Sở Y tế cho rằng, việc này có nhưng không phải là tất cả. Bởi việc chỉ định làm một xét nghiệm tầm soát để khi bệnh nhân trở nặng có thể xử trí nhanh chóng thì không thể gọi là lạm dụng. Có những trường hợp, bác sĩ chỉ định xét nghiệm để loại trừ thì có thể cho kết quả âm tính hoặc dương tính. Nhưng kết quả âm tính cũng có ý nghĩa của nó bởi khi đó bác sĩ sẽ loại trừ một bệnh và nghĩ tới bệnh khác…

“Do quan điểm chuyên môn giữa ngành BHXH và ngành Y tế chưa thống nhất với nhau nên dễ xảy ra mâu thuẫn trong quá trình thẩm định và thanh toán BHYT. Chúng ta đã thử nhiều cơ chế, trước đây là khoán định suất, sau đó là giao dự toán theo thực chi nhưng vẫn chưa tìm được tiếng nói chung. Quan điểm của ngành Y tế là có thể đến một lúc nào đó, các cơ sở y tế sẽ phải tự chủ hết, mức viện phí phải tính đúng, tính đủ để đảm bảo hoạt động của đơn vị thì khúc mắc giữa 2 ngành mới giảm bớt được. Mặt khác, có lẽ cũng cần có một đơn vị giám định BHYT độc lập để đảm bảo tính khách quan cho các bên” - Phó giám đốc Sở Y tế Lê Quang Trung đề xuất.

Hạnh Dung