Hiểu đúng về chính sách thông tuyến tỉnh trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Luật BHYT (BHYT) có hiệu lực từ ngày 1-1-2021 có nhiều điểm mới, trong đó có chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Phạm Minh Thành có cuộc trao đổi với Báo Đồng Nai xung quanh vấn đề này.

Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Phạm Minh Thành

Luật BHYT (BHYT) có hiệu lực từ ngày 1-1-2021 có nhiều điểm mới, trong đó có chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Trao đổi với phóng viên Báo Đồng Nai xung quanh vấn đề này, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Phạm Minh Thành cho biết:

- Thực hiện thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT sẽ tạo thuận lợi hơn rất nhiều cho người bệnh. Người có thẻ BHYT ở các bệnh viện tuyến tỉnh có thể đến bất cứ bệnh viện tuyến tỉnh nào trong cả nước để điều trị bệnh nội trú mà vẫn được BHYT chi trả như đi đúng tuyến.

* Theo quy định mới, người bệnh sẽ được hưởng những quyền lợi gì khi áp dụng thông tuyến BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh?

- Khi thông tuyến BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong toàn quốc, người tham gia BHYT không cần giấy chuyển viện mà vẫn được KCB và được bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến tương đương trên toàn quốc, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

Cụ thể, theo quy định hiện hành, những trường hợp đi KCB trái tuyến chỉ được quỹ BHYT chi trả  60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh. Tuy nhiên, sang năm 2021, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định.

* Thưa ông, có nhiều người hiểu nhầm là từ ngày 1-1-2021 khi đến KCB ngoại trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở các địa phương lân cận, cụ thể là TP.HCM không cần giấy chuyển viện cũng được hưởng BHYT như khám đúng tuyến, ông giải thích cụ thể hơn về vấn đề này?

- Chính sách này chỉ áp dụng với trường hợp điều trị nội trú. Do đó, những trường hợp người có thẻ BHYT đến khám ngoại trú (không nhập viện) ở các cơ sở y tế tại các tỉnh nếu không có giấy chuyển tuyến không được BHYT thanh toán, bệnh nhân tự chi trả chi phí.

Người dân nhận thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Ảnh: Phương Liễu

* Theo quy định mới này, nếu người dân có thẻ BHYT ở Đồng Nai khi tự đi điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến trung ương ở TP.HCM có được BHYT thanh toán chi phí KCB hay không, thưa ông?

- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến với tỷ lệ như sau: tại bệnh viện tuyến trung ương vẫn giữ mức 40% chi phí điều trị nội trú theo quy định hiện hành. Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước. Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Đáng chú ý, theo quy định mới, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trước ngày 1-1-2021, ra viện từ ngày 1-1-2021 trở đi, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ thì các chi phí KCB BHYT phát sinh từ ngày 1-1-2021 sẽ được quỹ BHYT chi trả.

* Những đối tượng nào sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% khi KCB không đúng tuyến, thưa ông ?

- BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong cả nước đối với nhóm đối tượng: quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, dân tộc thiểu số; những trường hợp có chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224 ngàn đồng); người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên,  có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng); người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Riêng thân nhân người có công với cách mạng đi khám BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả 95% chi phí điều trị nội trú.

* Ông đánh giá thế nào về ý nghĩa của chính sách thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT đối với các cơ sở KCB tuyến tỉnh?

- Theo tôi, chính sách này có tác động lớn đến các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong cả nước nói chung và Đồng Nai nói riêng. Một khi để người có thẻ BHYT lựa chọn nơi điều trị nội trú tuyến tỉnh thì  bắt buộc các cơ sở KCB tuyến tỉnh phải không ngừng đổi mới, nâng cao chất lượng phục vụ, đầu tư cơ sở vật chất, triển khai các kỹ thuật cao, đào tạo nguồn nhân lực giỏi để thu hút bệnh nhân. Có như vậy mới giữ chân bệnh nhân ở lại điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, nhất là các tỉnh gần các đô thị lớn như: TP.HCM, TP.Hà Nội - nơi có nhiều cơ sở KCB tương đương tuyến tỉnh được đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị khang trang, hiện đại, tay nghề bác sĩ giỏi được nhiều người dân tin tưởng, lựa chọn.

 * Xin cảm ơn ông!

Kim Liễu (thực hiện)